Rak tarczycy

Rak tarczycy należy do dziesięciu najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u kobiet w Polsce (grupy rzadko występujących nowotworów układu wewnątrzwydzielniczego). Rocznie jest zgłaszanych około 1900 zachorowań na raka tarczycy (kod wg ICD: C73). Część nowotworów endokrynnych jest uwarunkowana genetycznie, co dotyczy głównie raka rdzeniastego tarczycy (25% raków tarczycy). Mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza typu 2 (rak rdzeniasty tarczycy, guz chromochłonny, mnogie nerwiaki) związany z jest mutacją genu RET918.

Diagnostyka raka tarczycy:

a) USG (ultrasonografia) tarczycy ze określeniem skali EuTIRADS.
Wskazania do badania:
— powiększenie tarczycy (wole) i guzek uwidoczniony w innych badaniach obrazowych (szczególnie przed 20. r.ż. lub po 60. r.ż.),
— powiększenie węzłów chłonnych szyi bez związku z infekcją,
— rodzinny wywiad dotyczący raka tarczycy,
— ekspozycja szyi na promieniowanie jonizujące w wywiadzie.
USG tarczycy nie jest badaniem przesiewowym.

b) BACC (Biopsja Aspiracyjna Cienkoigłowa Celowana) pod USG.
Wskazania:
-Guzek (potwierdzona zmiana ogniskowa w USG) o średnicy > 1 cm lub > 5 mm przy obecności dodatkowych czynników ryzyka złośliwości jak zmiany lite hipoechogeniczne, z mikrozwapnieniami, asymetryczne i o nieregularnych granicach lub ze wzmożonym i chaotycznym przepływem krwi.

-Kategoria BACC( 1-6):
Kat. 1: Zmiana łagodna- minimalne ryzyko złośliwości (guzek hiperplastyczny lub koloidowy, wole guzkowe lub limfocytarne, podostre zapalenie tarczycy).

Kat. 2: Podejrzenie nowotworu pęcherzykowego (PNP ) - ryzyko ujawnienia złośliwości ok. 10-15% (w Polsce) i konieczność postępowania operacyjnego w celu uzyskania materiału i różnicowania między gruczolakiem i rakiem pęcherzykowym tarczycy przy większych guzkach.

Kat.3: Zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona (kategorią z wykluczenia). Ryzyko złośliwości nie przekracza 5% ( w Polsce). Opisana sytuacja nie jest wskazaniem do operacji, ale wymaga powtórzenia BAC po 6–24 miesiącach (najczęściej 12 miesięcy).

Kat.4: Podejrzenie złośliwości - ujawnienie cech morfologicznych nowotworu złośliwego, ale bez spełnienia wszystkich kryteriów rozpoznania (ryzyko złośliwości > 30–50%). Podejrzeniu raka rdzeniastego powinno towarzyszyć oznaczenie kalcytoniny we krwi (stężenie podstawowe > 100 pg/ml umożliwia rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy z wysokim prawdopodobieństwem). Konieczne leczenie operacyjne.

Kat.5: Nowotwór złośliwy - rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego, anaplastycznego i przerzutu lub chłoniaka. Rak rdzeniasty, przerzut innego nowotworu i chłoniak wymagają wykonania badania immunohistochemicznego. Konieczne leczenie operacyjne.

Kat.6: Biopsja niediagnostyczna - w przypadku niediagnostycznej BAC decyzja opiera się na klinicznej ocenie i wymaga niekiedy powtórzenia badania oraz obserwacji.

Ocena stanu zaawansowania:

Ocenę zaawansowania raka tarczycy prowadzi się na kolejnych etapach diagnostyki i leczenia, przedoperacyjnie (cTNM), pooperacyjnie na podstawie badania patomorfologicznego (pTNM) oraz po rozszerzonej diagnostyce metodami medycyny nuklearnej i diagnostyki obrazowej, po przeprowadzeniu leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym i uwzględnieniu wyników scyntygrafii (yTNM ).
- USG szyi i ww. chłonnych oraz BACC,
- stężenie kalcytoniny w surowicy,
- RTG klatki piersiowej,
- badanie laboratoryjne ( TSH, fT3 i fT4, zjonizowany ca2+),
- TK szyi i górnego śródpiersia (w przypadku T4, N1b, M1).

Histopatologia:

1. Rak pęcherzykowy- lobektomia dopuszczalna.
2. Rak rdzeniasty: strumektomia totalna+ limfadenektomia centralna.
3. Rak anaplastyczny( niskozrożnicowany lub niezróżnicowany)- najgorszy- szybkie radykalne leczenie chirurgiczne (elektywna limfadenektomia).
4. Pierwotny chłoniak ( ChTh i RTh- podstawowe leczenie).
5. Przerzut innych nowotworów- postępowanie w zależności od kliniki.

Leczenie raka tarczycy:

A. Chirurgia: lobektomia ( wycięcie jednego płata) i strumektomia totalna (wycięcie całej tarczycy) z limfadenektomią centralną i selektywną boczną. Konieczna konsultacja endokrynologiczna i laryngologiczna przed operacją.

B. Leczenie jodem promieniotwórczym(131I): radykalne postępowanie uzupełniające lub paliatywne — zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po wycięciu (ablacja tarczycy) oraz pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych lub przerzutów odległych.

C. Hormonalne leczenie L-tyroksyną: uzupełnienie niedoborów hormonalnych (terapia substytucyjna) lub zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby, które wiąże się z możliwością pobudzenia wzrostu komórek zróżnicowanych raków pod wpływem TSH (leczenie supresyjne jest niezbędne jedynie u chorych wysokiego ryzyka).

D. Radioterapia: radioterapia (RTh) z pól zewnętrznych na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana w:
— niezróżnicowanym / anaplastycznym raku tarczycy;
— raku zróżnicowanym po niedoszczętnej resekcji i braku możliwości wykonania operacji wtórnej oraz leczenia 131I;
— w raku rdzeniastym po nieradykalnym wycięciu.